<별지 2호> <개정 2019. 4. 30.>

제주영상·문화산업진흥원 장비대여 신청서
성 명					소 속
주 소					연락처			휴대폰)
								이메일)
사용목적					사용기간
감 독					전체촬영기간
주 연					촬영장소
신 청 기 자 재		번호	품목	규격	수량	일수		단가		대여료
		합 계
(재)제주영상·문화산업진흥원 내 시설 및 장비 등을 사용함에 있어 진흥원 제규정을 준수하겠으며, 안전사고 및 기기고장, 분실, 파손 등 사용상의 부주의나 과실로 인한 제반사고에 대해서는 본인(사)이 모든 책임을 지며, 배상과 관련하여 진흥원의 어떠한 요구도 받아들일 것을 약속하며 위와 같이 시설을 이용하고자 신청합니다.
년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인)
(재)제주영상·문화산업진흥원장 귀하
접수	접수번호				접수일자
	처리부서				담 당 자
처리	처리결과				이용기간
	사 용 료				참고사항
	감면사항				금 액
반납	반납일시				물품목록		확인 □ 비확인 □ 보류 □
	이상유무				결재		담 당 자		팀 장		원 장
	확인자		(인)