교 육 수 강 신 청 서

과 정 명	2016 마을미디어교육지원사업 “마을미디어(영상, 라디오] 제작교육”
교육일자	제주시	라디오	2016년 12월 5일(월) ~ 12월 10일(토)
		영 상	2016년 11월 21일(월) ~ 11월 26일(토)
	서귀포시	라디오	2016년 11월 21일(월) ~ 11월 26일(토)
		영 상	2016년 11월 28일(월) ~ 12월 3일(토)

성 명
성 별			연 령		세
생년월일	년 월 일
E - M a i l
전 화 번 호	자택			휴대폰
주 소
지 원 분 야	제주시					서귀포시
	□ 영상 □ 라디오					□ 영상 □ 라디오
	( 해당 교육 모두 표시 )
마을미디어 제작교육에 지원한 동기와 향후 활동 계획에 대해 적어주세요.	- 지원동기 - 마을미디어 활동 지역, 경력, 분야 - 향후 활동계획 - 그 외 기타사항

위의 사항은 사실에 틀림없으며,

본 기관의 (  마을미디어 제작교육  )에 참가하고자 지원서를 제출합니다.

2016 년    월   일

신청자           (서명)

개인정보 수집, 조회, 활용 제공 동의서

관련 법: 개인정보 보호법 15조

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2016 년    월    일

신청자           (서명)