교육강좌명			교 육 기 간
성 명			직 업
성 별			연 령
전 화 번 호			E - M a i l
주 소
교육참여경험	교 육 명	교 육 기 간			주 관 단 체
		20 . . . - 20 . . .
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교육 수강 신청서

교육활동사진 및 교육결과물 활용 동의여부	□ 교육활동사진 및 교육결과물 수집 및 이용 (재)제주영상·문화산업진흥원은 교육 활동사진 및 교육 결과물을 상업적인 목적으로 사용하지 않으며 제주영상·문화산업진흥원 홈페이지 및 On-Line, 시청자 참여 프로그램에 공개 및 활용 할 수 있습니다. <교육활동사진 및 교육결과물 수집 및 이용 목적> (재)제주영상·문화산업진흥원에서 이루어지는 교육 프로그램의 교육활동사진 및 교육결과물을 확보하여 교육 과정 자료화 및 교육프로그램 홍보, 퍼블릭액세스 활성화에 활용하기 위함. □ 동의함 □ 동의하지않음

개인정보 수집, 조회, 활용 제공 동의서 관련 법: 개인정보 보호법 15조	□ 개인정보 수집 및 이용 (재)제주영상·문화산업진흥원은 교육프로그램의 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다. <개인정보를 제공받는 자> (재)제주영상·문화산업진흥원 교육 프로그램 담당 부서 및 지원기관 <개인정보의 이용 목적> (재)제주영상·문화산업진흥원에서 이루어지는 교육 프로그램의 교육 신청 지원자들의 기초자료를 확보하여 원활한 교육 추진을 위함 <이용 또는 제공하는 개인정보의 항목> 성명, 생년월일, 휴대폰번호, 일반전화번호, 이메일, 주소 등 <개인정보의 보유 및 이용기간> 신청일로부터 사업 종료 후 3년까지 <개인정보 수집 동의 거부의 권리> 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 본 교육기간 동안 보유하며, 탈퇴 및 제명시 지체없이 파기함. □ 동의함 □ 동의하지않음

위의 사항은 사실에 틀림없으며,

본 기관의 (            )에 참가하고자 지원서를 제출합니다.

2018년    월     일

신청자              (서명)