[서식1]

지역주도형 청년일자리 사업 참가 신청서(기업용)

기업정보	사 업 장 명
	사업자등록번호		대표자성명
	소 재 지	( )
	연 락 처	(전화) 사무실 : 휴대폰 : (FAX) (E-Mail) (담당자: )
	설 립 시 기		업 종
	사 업 내 용		상시근로자 수 (고용보험 피보험자 수)			현재: 명
						2023년 고용계획: 명
	가 입 보 험	고용, 산재, 건강, 연금	고용보험사업장관리번호
	신청기업 구분	고용부 청년일자리도약장려금 사업 참여 여부 여( ), 부( )
		< 지역혁신형 (신규 1유형) > □ 지식서비스산업 □ 문화콘텐츠산업 □ 미래유망기업 □ 지역주력산업 □ 지자체 인증기업 □ 기 타 < 지역포용형 (신규 3유형) > □ 비영리단체·법인 □ 교육기관 □ 의료기관 □ 일반 기업 ※ 해당 항목 전부 체크 ※ 청년X이름 스케일업사업은 <지역혁신형(신규1유형)> 문화콘텐츠산업에 체크
구인	구인인원		고용기간
	지원종료시 고용계획
근로 조건	월 급 여	만원(기본급 : , 제수당 : )
	제수당 항목	※ 항목별로 수당 금액 구체적으로 기재
	근무시간	평일 : , (토요일)
	휴 일	매주 토요일 ․ 일요일, 공휴일
	기타복리후생	기숙사, 통근버스, 기타
	직위 및 업무내용
회사 소개	※ 주력상품, 자본금(백만원), 연매출액(백만원) 등
위에 적은 사항은 사실과 틀림이 없음을 확인합니다. 202 년 월 일 기업명 대표자 (서명 또는 인) 제주특별자치도지사 귀하
<구비서류> 1. 사업자등록증(사본) 1부 2. 자격확인서 및 정보이용동의서 1부 3. 4대 보험 완납증명 1부

[서식2] 파란색 표기는 작성시 삭제 요망 /계획서는 최대 3p가 넘지 않도록 작성 요망

「청년X기업 이음 스케일업」지원사업 참가계획서(기업용)
기업정보	기업명					대표자명
	사업자번호	- -				법인번호	-
	설립년월일					홈페이지
	업 종					업 태
	매 출 액	2021년		백만원		근로자수 (고용보험기준)	명
		2022년		백만원
	우대가점 사 항	□ 사회적기업(2점)/예비사회적기업(1점) □ 여성기업(1점) ※가점 중복가능					가점 총계 : 점
	핵심비즈니스모델 소개	기업의 핵심 비즈니스모델과 연관성과 중심으로 간략하게 작성 요망
구인 분야 ※ 채용 계획인원이 더 많으 경우 칸을 늘려작성	22 지역주도형 청년일자리 참여여부				□예 □아니오		총 채용인원	명
	22 지역주도형 청년일자리 참여사업명				※ 제주 in 청년테크업 브릿지 사업 (지원인원명 명)
	채용직무	예: 디자인, 콘텐츠 기획, 개발 등				채용인원	명
	주당 근무시간	시간				급여	※기본급/수당 포함한금액 원
	채용직무					채용인원	명
	주당 근무시간	시간				급여	원
	채용직무					채용인원	명
	주당 근무시간	시간				급여	원
담당자	부서/직위					성 명
	전화					이메일
지역주도형 청년일자리사업의 일환으로 진행되는 「2023 청년X이음 스케일업」 사업에 참가신청서를 제출하며, 사업 공고 및 지침 상 내용을 숙지하였고, 허위로 기재된 사실이 있을경우, 선정 취소 및 사업 참여 제한 등 조치를 수용하겠습니다. 20 년 월 일
			신청기업명 : (직인)
(재)제주영상⸱문화산업진흥원장 귀하

기업소개	※ 기업 연혁, 주요성과, 금년도 핵심 목표 등을 중심으로 작성 ※ 본 사업을 통해 참여할 청년인력을 대상으로 소개하듯이 작성 요망
핵심 비즈니스 모델 소개	※ 기업의 핵심비즈니스 모델과 그 성과를 중심으로 작성 요망 ※ 이미지 삽입 가능
채용 후 인력활용 계획	※ 채용인원 별 주요업무 및 활용 계획 중심으로 작성 ※ 채용 후, 직무 역량 강화 등을 위해 기업에서 지원할 수 있는 혜택(예: 자기개발비, 도서구입비 등)이 있는 경우 작성 요망 ※ 지원 기간 종료 후, 고용 유지 계획이 있는 경우 작성 요망

[서식3]

개인정보 수집․이용 및 제공 동의서(기업)

1. 개인정보 수집 및 이용 동의

수집․이용 목적	• 참여자 선정·관리, 개인별 참여이력 관리 및 취업지원, 정부재정지원 활동 지원사업 중복참여 여부, 고용보험 이력 조회, 지원자격(결격) 확인, 일자리창출 지원사업 실적․성과 평가 등에 활용
수집하는 개인정보 항목	•사업자 등록번호 •법인등록번호 •전화번호 •이메일 •자격사항 등
보유․이용 기간	전산망 및 유관기관에서 수집 및 계속 관리(5년)
보유․이용 근거	개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보 수집 동의 거부의 권리	제주특별자치도에서는 보다 원활한 사업운영을 위하여 개인 정보를 수집하고 있으며, 개인 정보는 참여자 선정 관리, 지원자격 확인, 고용노동부(한국고용정보원) 등의 재정지원일자리 평가 및 업무공유를 위한 자료 제공 시 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의시 해당사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 고유식별정보 수집 동의

수집․이용 목적	• 참여자 선정·관리, 개인별 참여이력 관리 및 취업지원, 정부재정지원 활동 지원사업 중복참여 여부, 고용보험 이력 조회, 지원자격(결격)확인, 일자리창출 지원사업 실적․성과 평가 등에 활용
수집하는 민감정보 항목	고유식별정보 (사업자등록번호, 담당자 개인전화)
보유․이용 기간	전산망 및 유관기관에서 수집 및 계속 관리(5년)
보유․이용 근거	개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보 수집 동의 거부의 권리	제주특별자치도에서는 보다 원활한 사업운영을 위하여 기본 정보 이외의 고유식별정보를 수집하고 있으며, 고유식별정보는 개인인증을 위해 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의시 해당사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

3. 개인정보의 제3자 제공 동의

제공 목적	지원자격 확인, 업무공유를 위한 자료 제공(재정지원 일자리창출 지원사업 참여결과로 인한 수혜사항(이력)이 타법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 활동 지원 사업의 적절한 대상자 선정과 관리, 설문조사, 기타 본사업과 관련 사항 등)
제3자 (제공 기관)	고용노동부, 한국고용정보원, 자격조회 관련부서 등 등 업무 관련 기관
제공하는 개인정보 항목	•사업자 등록번호 •법인등록번호 •전화번호 •이메일 •자격사항 등
제공 기간	전산망에서 수집 및 계속 관리(5년)
제공 근거	개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보 제공 동의 거부의 권리	제주특별자치도에서는 보다 원활한 사업운영을 위하여 제3자에게 기본정보와 고유식별정보를 제공 할 수 있으며, 미동의시 해당사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

20  년     월      일

기업명 :

대표자 :  _______________ (서명 또는 인)

(뒷면)

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직신청 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구 분	개인정보	보유∙이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청, 제주특별자치도에서 지정한 위탁 기관

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

20  년     월      일

제주특별자치도지사 귀하

[서식4]

서     약     서

「2023 청년X기업 이음 스케일업」지원사업 내 참여기업으로 선정될 경우, 참여기업으로서 신청서를 제출함에 있어서 사업관련 제반 사항을 충분히 숙지하고 있으며, 신청서의 내용이 실현가능성이 있는 타당한 계획으로 작성되었고, 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 아니하였음을 확인합니다.

만약 추후 허위사실이나 참여제한 사항이 발견될 경우에는 지원취소 및 사업비 환수, 향후 (재)제주영상·문화산업진흥원 제반사업의 참여제한 등의 처분을 감수하겠음을 서약합니다.

20  년   월   일

기업 대표명:		(인)

[서식5]

2023 청년X기업 이음 스케일업 지원사업

평가위원 추첨표

※ 전문가로 구성된 평가위원 예비후보 POOL 15명에 대한 1에서 15번 번호 중 추첨번호 5개를 선택하여 해당번호에 “○” 표 해주시기 바랍니다.

※ 선택한 번호 중 다빈도 순에 따라 평가위원 5인을 선정하여 평가하게 됩니다.

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

당 사는 상기와 같이 평가위원 후보번호를 선택하여 제출합니다.

20  .   .    .

기    업    명 :

대    표    자 :            (인)

(재)제주영상‧문화산업진흥원장 귀하

[서식6] – 단체인경우만 작성(예, 비영리단체 등)

참가단체 소개서

[ 단체명 : ]
주소 및 연락처	주 소	(우 12345)
	연 락 처	• 전화 : • 팩스 :		• 홈페이지 : • E-Mail :
등록 및 인력현황	등록기관		등 록 일
	대 표 자	(공동대표인 경우 모두기재)	• 사무국 직원수 : 명 (사무국장, 행정부장, ..)
	회 원 수
설립목적	• 우리 사회의 ○○○○와 균형있는 ○○○○을 실현하기 위한 ○○○○을 전개함으로써 ○○○○○○ 기틀 마련 ※ 첨부 : 단체 정관 또는 회칙 사본 1부
연혁	• ‘81.11. 8 ○○○ 설립(창립) • ‘88. 6.15 ○○○○ 사단법인 설립허가 • ‘99. 7.20 제주도 비영리민간단체 등록
2021년 예산현황	• 예산총액 : 천원(보조금 : 천원, 자체수입 : 천원) • 재원구성(100%) : 회비수입( %), 기부금 및 모금활동( %), 정부 및 지방자치단체 보조( %), 사업수익( %), 기타( %)
2022년 주요사업	• “정관/회칙상에 근거하여 추진하는 주요사업 기재” • 2~3건 작성 • 별지작성 가능
일자리 창출 계획

[서식7]

참여 기업 확인서

사업장명

대 표 자

업    종

전화번호

소 재 지

본 사업장은 청년X기업 이음 스케일업 지원사업 신청과 관련, 아래의 참여기업 제외대상에 해당되지 않음을 확인하며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 정부 보조금 반환 등의 불이 익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

※ 해당여부는 여, 부 중 택1 하여 “O” 표기

확 인 사 항	해당여부
지역주도형 청년일자리사업 연속 참여 기간의 2년 초과	여 , 부
지역주도형 청년일자리사업 ’23년 신규유형간 중복 신청 여부 ※ (현재 참여 중 기존 사업명 기재 : )*[붙임1] 참조 * ’22년 기존유형과 ’23년 신규유형간의 중복 참여는 예외 인정	여 , 부
지역주도형 청년일자리사업 참여 중 6개월 이내 참여청년의 중도포기 2회 이상 발생	여 , 부
부정수급 또는 근로기준법 등 위반으로 제재받은 이력	여 , 부
소비·향락업 또는 청년내일채움공제 가입 제외 업종	여 , 부
3개월 미만 계절적, 일시적 인력수요 사업체	여 , 부
공기업, 학교, 학원법에 의한 학원	여 , 부
4대 사회보험 미가입 기업 및 보험료 연체 중인 기업	여 , 부
사업 신청일로부터 3개월이내 정리해고 등 사업주의 고용조정에 의한 인위적 감원 있는 기업	여 , 부
최근 1년 이내 상기 사업장에 근무하였거나 상기 사업장과 사업주가 동일한 사업장에 근무하였던 자의 채용 여부	여 , 부
인위적 감원, 지원금 부정수급 등의 사유로 지원 제한 기간 등의 경과 여부	여 , 부
노사분규 중인 사업장, 임금체불 사업장, 근로시간 위반	여 , 부
직접일자리사업 합동지침에 따라 직접일자리사업 중복지원에 해당하는 자의 채용 여부	여 , 부
사업주의 배우자, 4촌 인내의 혈족·인척 관계에 있는 자를 채용	여 , 부
세법에 따라 사업자등록을 한 자, 법령상 의무적으로 정해진 병역특례제도 등에 참여 중인 자를 채용	여 , 부
사업 참여기간 동안 사업체를 정상적으로 운영(유지) 가능	여 , 부
법정관리·화의절차(개인 회생·파산절차 진행 중인 자, 면책권자 포함)등 진행	여 , 부

20  년   월    일

확 인 자(대표자) :                 (날인 또는 서명)

[붙임-1]

지역주도형 청년일자리 사업 유형별 구분표

신규유형	세 부 사 업 명	담 당 기 관	비고
지역혁신형	제주지역특화 MICE·관광기업 청년 인재 취업 지원사업	㈜제주국제컨벤션센터 064)735-1083, 1087
	청년X기업 이음 스케일업 지원사업	(재)제주영상·문화산업진흥원 064)735-0628
	혁신인재 성장지원 프로젝트	제주경제통상진흥원 064)720-8911, 8915
창업성장 플러스	청년 로컬창업 드림밸리 사업	제주경제통상진흥원 064)720-8911, 8915
지역포용형	사회적 경제 청년 커리어 성장 지원사업	제주특별자치도 사회적경제지원센터 070-4236-3203

※ 신규유형간 중복지원은 불가. 단, 2022년 기존유형과 신규유형간 중복참여는 예외적으로 허용

- 예1, 지역혁신형 유형, 창업성장 플러스 유형, 지역포용형은 중복지원불가

- 예2. 지역혁신형 내 세부사업은 중복 가능(청년x이음/혁신인재 중복지원 가능)

※ 세부사업내용은 각 담당기관에게 문의