신원진술서
성 명		한 자		영 문		사진 (3cm×4cm)
주민등록번호		혈액형
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주소
실거주지		자택전화
직 장	직장명 : 소재지 :	직장전화
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국 적	□ 대한민국	□ 복수국적	□ 외국국적	E-mail
신 장	cm	체 중	kg
학력	학교명	기 간	전공학과	학위	소재지
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경력	기관 또는 업체명	기 간	직책(직급)
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상벌	종 류	일 자	사 유	종 류	일 자	사 유
병역	군 별	기 간	병 과	최종계급	군 번	미필사유
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정당ㆍ사회단체 활동	□있음	단체명	기 간	직책	활동내용
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□없음
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본인ㆍ배우자 재산	부동산	원	동산	원(채무 : 원)

가족사항	관계		성명		생년월일		비고
부모 배우자 자녀
친교인물	관계	성명		생년월일		직장명/직위	연락처
1. 본인은 임용 등에 있어 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사시 개인정보를 포함한 정보자료를 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집․이용)의 규정에 따라 제공함을 동의합니다. 2. 개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보의 수집․이용 동의를 거부할 권리가 있으며, 이 경우 신원조사를 진행 할 수 없어 임용 등에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 불성실 또는 허위기재 사실이 있을 경우 진흥원 「인사관리규정」 등 관계 규정에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 2020년 월 일 작성자 성명 (인)(서명 또는 날인)
신원조사와 관련 제출 자료 및 수집된 정보자료는 임용 등을 위한 신원조사 목적으로만 사용 됩니다.

<채용결격사유 확인서>

성    명 :

생년월일 :

상기 본인은 (재)제주영상‧문화산업진흥원 임용을 위한 결격사유 조회 결과 아래와 같음을 확인합니다.

(재)제주영상‧문화산업진흥원 인사관리규정 제7조(결격사유)

다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 직원으로 임용하지 아니한다.

구분	결격사유	해당여부
1	피성년후견인 또는 피한정후견인	‘해당없음’/‘해당있음’
2	파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람
3	금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 사람
4	금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 사람
5	금고 이상의 형의 선고유예를 선고받고 그 선고유예기간 중에 있는 사람
6	법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 사람
7	공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여「형법」제355조 및 제356조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람
8	「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」제2조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람
9	미성년자에 대한 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 저질러 파면·해임되거나 형 또는 치료감호를 선고받아 그 형 또는 치료감호가 확정된 사람(집행유예를 선고받은 후 그 집행유예기간이 경과한 사람을 포함한다) 가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 나. 「아동·청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동·청소년대상 성범죄
10	징계로 파면 처분을 받은 날부터 5년이 지나지 아니한 사람
11	징계로 해임의 처분을 받은 날부터 3년이 지나지 아니한 사람
12	병역법에 의한 병역기피자 또는 기피 중인 자
13	신체검사 결과 직무를 감당할 수 없는 것으로 확정된 자
14	기타 사회통념상 채용제한 사유가 있다고 인정되는 자

※ 본 확인서는 출력 후 자필로 작성하며, 위 사실과 상이할 시 해당 채용은 취소되며 관련 모든 책임은 본인에게 있음을 고지합니다.

2020.   .   .

임용예정자 :            (인)

(재)제주영상‧문화산업진흥원장 귀하

< 호봉획정을 위한 경력기간 합산신청서 >

성    명 :

생년월일 :

근무처	고용형태 (정규직/ 비정규직)	근무형태 (상근/ 비상근)	직종 및 직급	담당업무	경력기간(연,월,일)			비고
					근무개시일 (입사일)	근무종료일 (최종근무일)	경력기간
							0년0개월0일
군경력 있음□ 없음□	군별 및 계급 (육군, 산업기능요원, 공익, 공보의 등)				00-00-00	00-00-00
(재)제주영상·문화산업진흐원 ｢보수규정｣ 제19조 규정에 의하여 초임호봉의 획정과 새로운 경력을 합산하고자 경력증명서를 첨부하여 신청합니다. 첨부 : 경력증명서(필수첨부) 부. 년 월 일 신청인 (인) (재)제주영상‧문화산업진흥원장 귀하

※ 6개월 미만경력, 비상근 경력 제외