서식 1

사업신청서

2025 취약계층 미디어 제작 및 송출지원 공모사업 신청서

과 제 명

기관/단체

단체명

단체형태

ex) 비영리법인

설립일자

단체등록(인가)번호

소재지

전화번호

팩스번호

운영진수

명

회원수

명

설립목적

주요

활동내용

대 표 자

성명

생년월일

연락처

이메일

실 무 자

성명

대표와 같은 경우 이름만 작성

생년월일

연락처

이메일

사업예산

보조금신청액(A)

신청자부담금(B)

총사업예산(A+B)

원

원

원

관련 사업 참여 여부

유 / 무

( 지원사업명, 지원처, 참여년도 입력 )

『취약계층 미디어 제작 및 송출지원 공모사업』 신청서를 제출함에 있어 사업 관련 제반사항을 충분히 숙지하고 있으며, 신청서의 내용이 실현가능성이 있는 타당한 계획으로 작성되었고, 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 아니하였음을 확인합니다. 만약 추후 허위사실이나 참여제한 사항이 발견될 경우에는 지원취소 및 사업비 환수, 향후 (재)제주콘텐츠진흥원 제반 사업의 참여제한 등의 처분을 감수하겠습니다.

2025년    월    일

신청기관명 :         (인)

신청책임자 :         (인)

(재)제주콘텐츠진흥원 귀하

서식 2

사업계획서

2025 취약계층 미디어 제작 및 송출지원 공모사업 계획서

Ⅰ. 사업계획서

1. 사업배경 및 내용

2. 사업목적(기대효과)

3. 사업내용(목표)

4. 참여자 구성 및 관리

5. 활동 및 운영계획

세부활동

실행일정

활동내용 및 추진방법

교육

제작

확산

6. 교육 계획

교 육 명

(예시) 뉴스 저작권 교육, 영상 제작 교육, 공익 활동가 교육 등

교육일정

00월 00일 ~ 00월 00일 / 2시간씩 3회

교육목표

교육내용

7. 제작 계획

프로그램 명

제작분량

편당 00분

매체유형

(예시) 영상

제작회차

총 10회

매체장르

(예시) 뉴스, 다큐, 영화, 시사, 교양 등

배리어프리

폐쇄자막 및 수어통역

기획의도

주요내용

8. 유통(배포) 계획

프로그램 명

매체유형

발행횟수

주요내용

유통배포 계획

OOO

유튜브 채널

(행사) 상영회

9. 확산 계획

행 사 명

(예시) 우리 이야기, 우리가 만드는 변화

일    정

00월 경

참여인원

000명

활동형태

(예시) 상영회, 토론, 포럼, 공개방송, 캠페인 등

온·오프라인

오프라인

기획의도

주요내용

10. 주요 자원확보 방안

공간 및 장비 현황

장비

공간

(사진)

(사진)

(사진)

(사진)

장비 목록 :

수용인원 :

활용목적 :

지역 내 네트워크 및 연계협력 방안

분야

기관·단체명

협력계획 및 방안

예시) 사회복지법인

제주OOO지원센터

11. 관련활동 및 수행업적

사 업 명

지원기관

사업금액

사업내용

12. 장기운영 계획 및 비전

Ⅱ. 대표자 및 참여인력 소개

1. 대표자 이력사항

성 명

생년월일

주 소

(        )

연락처

이메일

현직 및 소속단체

학력사항

기간(0000년~0000년)

학교명

학과/전공

비고

주요활동 및 실적

기간(0000년~0000년)

내  용

비고

주요경력

기간(0000년~0000년)

내  용

주최/주관

상    훈

기간(0000년~0000년)

제  목

시상기관

소속단체 및 협회

기간(0000년~0000년)

단체명

직위

2. 참여자 명단 및 업무분장표

연번

이름

담당업무

참여율

취약계층 종류

비고

1

(예시) 사업총괄

100%

2

운영담당자

3

기자

4

영상(연출)

5

카드뉴스

6

내레이션

7

8

9

10

※ 참여자 명단에 기재된 구성원에 대해 개인정보 처리 동의서를 작성해주시기 바라며, 협약 시,     개인정보 처리 동의서 원본도 제출해주시기 바랍니다.

※ 취약계층에 해당하는 구성원은 취약계층 판단 증빙서류를 사업 선정 후 협약 시 제출해 주시기

바랍니다. [붙임4. 취약계층 인정범위 및 판단기준] 참고

Ⅲ. 예산계획

예산과목

보조금

자부담

비목

세목

산출내역

금액

산출내역

금액

활동비

운영

활동비

제작

활동비

운영비

전문가

활용비

강사비

컨설팅비

수선

유지비

임차비

재료비

자문비

회의비

홍보

인쇄비

기타

합 계

0

0

※ 예산계획 작성 시 [붙임1. 사업안내서-사업비 편성기준]을 필독하여 작성 바람

※ 이외 사업수행에 필요한 예산편성은 진흥원 사업 담당자에게 문의 후 편성 바람

서식 3

개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

단체명

성명

담당업무

동의여부

서명

□ 동의 / □ 거부

□ 동의 / □ 거부

□ 동의 / □ 거부

□ 동의 / □ 거부

□ 동의 / □ 거부

□ 동의 / □ 거부

□ 동의 / □ 거부

□ 동의 / □ 거부

상기 서명인은 제주콘텐츠진흥원(이하 ‘진흥원’이라 함)의 지원사업 신청, 평가, 협약 등과 관련하여 아래와 같이 본인 개인정보의 수집‧이용‧제공에 동의합니다.

가. 수집・이용・제공 목적

진흥원이 지원하는 지원사업 과제 신청과 선정평가 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용

진흥원이 지원한 지원사업 과제의 정산을 위한 최소정보의 수집과 이용(정산 시)

나. 수집・이용・제공하는 개인정보의 항목

제안서 및 과제등록 시스템상에 기재하는 이름, 생년월일, 전화번호, 전자우편, 신청사 주소, 신청사의 사업자등록번호

다. 개인정보의 보유 및 이용・제공기간

본 동의서가 작성된 때로부터 과제사업 공고, 접수기간, 선정평가, 접수정보 보유기간까지(영구)

본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지(5년)

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

개인정보제공 동의를 거부할 경우 접수 및 선정평가 대상에서 제외되는 등의 불이익을 받을 수 있음

2025년    월    일

(재)제주콘텐츠진흥원장 귀하

서식 4

심사위원 추첨표

2025 취약계층 미디어 제작 및 송출지원 공모사업

심사위원 추첨표

○ 심사위원 예비후보 POOL 15명에 대한 1에서 15번 중 추첨번호 5개를선택하여 해당번호에“○”표 해주시기 바랍니다.

○ 선택한 번호 중 다빈도 순에 따라 심사위원 5인을 선정하여 평가하게 됩니다.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

상기와 같이 심사위원 후보 번호를 선택하여 제출합니다.

2025년   월   일

신청기관 명 :            (서명 또는 날인)

대 표 자 :             (서명 또는 날인)

(재)제주콘텐츠진흥원장 귀하

기본 양식은 준수하되 작성 내용에 따라 칸을 늘려서 작성하고, 기본 양식 외 추가되는 부연설명(도표/이미지 등)은 별도의 PDF파일로 제출바람

※ 빨간글씨는 예시임

사업추진 배경 및 본 사업이 필요한 이유(목적) 작성

본 사업을 통해 공익적·사회적 가치에 대해 어떤 기대효과를 얻을 수 있는지,

해당 기관·단체의 성장 등 구체적으로 작성

본 사업을 통해 활동할 콘텐츠 주제 및 내용을 구체적으로 작성

본 사업에 참여할 취약계층 구성원들의 설정 방식을 작성

※ 인원 수, 특성, 역할 등

본 사업의 방향성인 ‘교육-제작-확산’ 지원체계에 의한 실제 이행 가능한 계획을 작성

성공적 사업수행을 위해 필요한 단체별 맞춤형 교육 계획을 작성

※ 선정 후 구체적인 교육 설계 및 강사 섭외가 어려운 기관 및 단체는 진흥원과 협의 후 매칭 가능

※ 칸을 추가로 삽입해도 됨

제작하려는 미디어의 내용과 유형 등 작성

※ 칸을 추가로 삽입해도 됨

사업을 통해 만들어진 미디어 활용계획에 대해 작성

콘텐츠의 선한 영향력을 확산하기 위한 행사 계획안 작성

ex) 취재 및 제작 경험담, 상영회, 결과물 활용 캠페인 등

※ 칸을 추가로 삽입해도 됨

본 사업을 수행할 주요 공간 및 장비, 지역사회 인적자원 협력 방안 작성

※ 해당 없을 시 미기재

본 사업과 관련된 주요과제 수행업적을 작성

본 사업의 장기적인 활동을 위해 참여자 모집계획, 월별 미디어 제작 횟수, 목표 수용자층, 목표 조회수, 재정 마련 등 작성

구성원 중 취약계층에 해당이 안될 경우에는 해당없음 기재

본 사업에 참여하는 내부 인력만 전원 기재

붙임1. 사업안내서 - 사업비 편성기준 참고

- 본 사업에 필요한 운영담당자의

활동에 대한 경비

1일 8시간 이내, 주당 15시간 미만

자부담으로 편성

사업수행에 필요한 콘텐츠를 취약계층이 직접 수행한 활동비

사업수행에 필요한 콘텐츠를 개인 또는 관련 기관에서 수행하는 비용

사업수행에 필요한 교육 강사비

※ 내부 참여인력의 강사비는 편성불가

※ 붙임3. 진흥원 실비보상 기준 참고

사업수행에 필요한 전문컨설팅 또는 행사 퍼실리테이터로 편성

※ 붙임3. 진흥원 실비보상 기준 참고

사업수행에 필요한 소프트웨어 및 온라인 플랫폼 유지 비용

사업수행에 필요한 시설, 장비 임차 경비

사업수행에 필요한 소모성 물품 구입

사업수행에 필요한 자문회의 수당

※ 외부인사만 해당

사업수행에 필요한 회의식비, 다과비

사업수행에 필요한 홍보물 제작 및 인쇄물

사업수행에 필요한 이체수수료, 우편료, 입장료 등