붙임 5

참여제한 체크리스트

참여제한 체크리스트

구분

체크사항

해당여부

예

아니오

1

• 신청일 현재 동일 또는 유사한 내용으로 (재)제주콘텐츠진흥원에서 시행하는 지원사업에 선정되어 지원금을 교부받아 1개 이상의 사업을 진행 중이다.

※ 동일 작품에 대하여 2개 이상의 사업을 동시에 지원받아 수행할 수 없음

※ 제작지원 관련 사업 외 다른 사업의 정산을 완료한 경우 지원 가능함

2

• 신청일 현재 신청자(제작사 또는 개인)에 의해 「제주다양성영화 제작지원 사업」에 2개 작품 이상을 신청하고자 한다.

※ 신청 시 신청자(제작사 또는 개인)당 부문별 1개 작품만 가능

3

• 신청일 현재 제주특별자치도(산하 유관기관 포함)로부터 동일 또는 유사한 내용으로 지원을 받고 있다.

4

• 접수 마감일 기준 국세 및 지방세 체납되어 있다.

5

• (재)제주콘텐츠진흥원 지원사업의 기술료, 정산금, 환수금 등이

미납 중이다.

6

• 법인 및 금융기관 등의 채무 불이행으로 제재 중이거나 제재 종료 이후 1년이 경과하지 않았다.

7

• 법정관리･화의절차(개인 회생･파산절차 진행 중인 자, 면책 권자 포함)가 진행 중이다.

8

• 신청일 현재 영화산업협력위원회 ｢영화인신문고｣ 기준, 영화 스태프 임금체불 등으로 인하여 분쟁 혹은 소송 중에 있다.

9

• 기타 지원사업의 특성상 (재)제주콘텐츠진흥원이 사업참여 제한사유를 명시하여 공고한 사항에 해당된다.

위와 같이 신청자 참여제한에 해당사항이 없음을 확인합니다.

2025년  3월   일

신청자(사) :             (인)

(재)제주콘텐츠진흥원장 귀하

붙임 6

개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집‧이용 동의서

성명

직위/역할

동의여부

서명

□ 동의 / □ 거부

□ 동의 / □ 거부

□ 동의 / □ 거부

□ 동의 / □ 거부

□ 동의 / □ 거부

상기 서명인은 제주콘텐츠진흥원(이하 ‘진흥원’이라 함)에서 ｢2025 제주다양성영화 제작지원 사업｣을 위해 아래와 같이 본인 개인정보의 수집∙이용하는데 대해 충분히 이해하고 동의합니다.

가. 수집・이용・제공 목적

진흥원이 진행하는 ｢2025 제주다양성영화 제작지원 사업｣의 신청과 선정평가 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용

진흥원이 지원하는 ｢2025 제주다양성영화 제작지원 사업｣의 정산을 위한 최소 정보의 수집과 이용(정산 시)

나. 수집・이용・제공하는 개인정보의 항목

신청서 및 과제등록 시스템에 기재하는 이름, 생년월일, 전화번호, 전자우편, 주소 등

다. 개인정보의 보유 및 이용・제공기간

본 동의서가 작성된 때로부터 과제사업 공고, 접수기간, 선정평가, 접수정보 보유기간까지(영구)

본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지(5년)

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

- 개인정보 수집 동의를 거부할 권리가 있으며, 수집 동의 거부 시 ｢2025 제주다양성영화 제작지원 사업｣에 접수 및 선정평가 대상에서 제외되는 등의 불이익을 받을 수 있음

2025년  3월   일

(재)제주콘텐츠진흥원장 귀하

붙임 7

예비 심의위원 추첨표

2025 제주다양성영화 제작지원 사업

(예비) 심사위원 추첨표

○ 심사위원 예비후보 POOL 15명에 대한 1에서 15번 중 추첨번호 5개를

3회 선택하여 해당번호에“○”표시 해주시기 바랍니다.

○ 선택한 번호 중 다빈도 순에 따라 심사위원 5인을 선정하여 평가하게 됩니다.

1차

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

2차

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

3차

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

「2025 제주다양성영화 제작지원 사업」 심의위원회 구성을 위해

위와 같이 심사위원 5인을 3회 선택하며,

추첨 다빈도 순 심사위원 구성 방식에 동의합니다.

2025년  3월   일

신청자(사) :             (인)

(재)제주콘텐츠진흥원장 귀하

붙임 8

사업자등록증 또는 주민등록초본

⦁제작사 : 사업자등록증 삽입

⦁개인 : 주민등록초본 삽입(과거의 주소 변동사항)

* 최근 3개월 이내 발급

붙임 9

국세 완납증명서

스캔 이미지 삽입

* 최근 3개월 이내 발급

붙임 10

지방세 완납증명서

스캔 이미지 삽입

* 최근 3개월 이내 발급

붙임 11

제주영화 제작 활동 증명 (해당자에 한함)

제주영화 제작 활동 증명

1. 작품경력 개요

작 품 명

연 출 자

개 봉 일

미개봉작은 ‘미정’ 입력

제작연도

제 작 사

각    본

장    르

주    연

상영시간

00분

주요 로케이션

지원이력

• 해당 작품 제작 시 진흥원으로부터 받은 시나리오 공모, 기획개발 지원, 제작지원, 후반작업 지원 등 지원이력 기재

스크리너

• 온라인 스크리너 URL 주소 작성(Youtube, Vimeo 등 업로드 후 제출)

• 포트폴리오 유출 사고 방지를 위한 <제주다양성영화 제작지원신청> 워터마크 표시 권장

주요실적 (수상, 상영 실적 등)

• 미개봉작은 추후 작품활용 계획 기재

2. 증빙 이미지 삽입(크레디트 캡쳐, 진흥원 지원사업 협약서, 재직증명서 등)

* 관련 서류가 없을 시 해당 페이지 삭제

붙임 12

기타 서류 (해당자에 한함)

선정평가를 위해 필요한 서류 삽입

⦁ 영화 제작 활동 경력 증명(크래딧, KOBIS 영화인 작품참여내역서 등)

⦁ 저작권 계약서, 투자계약서, 타 기관 협약서 등

⦁ 제주 시나리오 공모전 수상작 상장 또는 협약서, 수상자 신분증

* 관련 서류가 없을 시 해당 페이지 삭제

참여인력 중 감독, 메인 프로듀서, 메인 작가는 필수 기재

해당자에 한하며, 영화 제작 활동 증명 외 기타 서류 첨부 가능

최근 5년 동안 도내에서 영화 제작  활동 경력을 증빙할 수 있는 내용 작성

제출한 영상물이 재생되지 않을 경우 심사에서 제외되며 외국어 대사를 포함한 경우 한글 자막 제공

유튜브(일부 공개) 또는 비메오(비밀번호 설정) 등 링크작성