[첨부 2(공통양식)]

접수번호	2025 - 작성금지 호
	2025 영상문화 육성지원사업 < 2025 커뮤니티 시네마 지원 >
	커뮤니티 프로그램 명
	2025. 6. 00.
	(단체명)

1	2025 커뮤니티 시네마 지원신청서(양식)

※ 공고문의 지원신청서 및 수행계획서 작성요령 확인 필수

1. 기본사항
프로그램 명
프로그램 개요
프로그램 목표
2. 수행단체 구성
수행단체	단체명		대표자명			구성원 수					단체 구분
											□단체 □모임
	설립일자			단체소재지					사업자등록번호(고유번호증)
									있을 경우 작성
단체 과제책임자	성 명					연락처	전화번호
							휴대전화
	부서/직급		/
							이메일
3. 우대가점(해당되는 칸 모두 체크)
최근 2회 이상 연속 개최(2점) □ / DB가입여부 (2점) □								가 점 합 계				점
4. 사업비 구성
구 분		지원금			자기부담금					합 계
단체명 기재		1,500천원			150천원					1,650천원
합 계		1,500천원			150천원					1,650천원

지원사업에 대한 내용, 자기부담금을 포함한 상기의 지원신청서

표지, 본문내용 및 이외 제출서류에 허위내용이나 오기재된 내용이 없음을 확인하며 <2025 커뮤니티 시네마 지원사업> 상기의 과제를 신청합니다.

2025년    6월    00일

수행단체명		(직인)	수행단체 과제책임자		(인)
제주콘텐츠진흥원장 귀하

2	2025 커뮤니티 시네마 지원사업 수행계획서

Ⅰ		프로그램 내용

1. 프로그램 배경 및 목적 ☞ 추진하게 된 배경과 지금까지의 개최 현황 기술, 목적 등을 상세히 기술

○ <○ - ※> 휴먼명조 14p, 줄간격 180

- 휴먼명조 14p, 줄간격 180, <표> 중고딕 10p

※ 중고딕 12p, 줄간격 180

2. 프로그램 개요

○ <○ - ※> 휴먼명조 14p, 줄간격 180

- 휴먼명조 14p, 줄간격 180, <표> 중고딕 10p

※ 중고딕 12p, 줄간격 180

3. 프로그램 세부구성 ☞ 프로그램 구성, 진행내용, 참여목표, 차별성 등 작성

○ 프로그램 구성 ☞ 모든 프로그램을 도식화 한 후, 아래에 프포그램 별 상세 기술

프로그램명		프로그램 내용	참여목표
대표 프로그램		구체적 작성	0명
			0명
부대 프로그램

○ <○ - ※> 휴먼명조 14p, 줄간격 180 (프로그램별 상세 기술)

- 휴먼명조 14p, 줄간격 180, <표> 중고딕 10p

※ 중고딕 12p, 줄간격 180,

※ 제주지역영화(제주출신 또는 제주기반으로 활동하는 감독, 제주 소재로한 영화)

편성여부 기재

4. 프로그램 목표☞ 프로그램의 최종목표치 또는 기대효과 등 예상되는 목표 및 결과 내용을 자세히 설명 / 정량적, 정성적 제시

○ <○ - ※> 휴먼명조 14p, 줄간격 180

- 휴먼명조 14p, 줄간격 180, <표> 중고딕 10p

※ 중고딕 12p, 줄간격 180

○ <○ - ※> 휴먼명조 14p, 줄간격 180

- 휴먼명조 14p, 줄간격 180, <표> 중고딕 10p

※ 중고딕 12p, 줄간격 180

5. 추진계획 및 일정

※ 각 단계별, 세부사업 별 목표를 객관적으로 쉽게 확인, 평가할 수 있도록 목표 달성을 확인하는 시점과 확인방법 등을 포함한 목표관리 계획을 도식적으로 표시(필요시 표의 줄칸 추가하여 기재)

※ 추진일정은 가능한 한 구체적이고 상세하게 작성

일 정 수행내용	월별 일정
	‘25.5	‘25.6	‘24.7	‘24.8	‘25.9	‘25.10	‘25.10
1. 세부수행내용 기재(√ 표시)	√
2. 세부수행내용 기재	√	√
3. 세부수행내용 기재		√	√
			√	√	√	√
사업비 집행계획	천원				천원

Ⅱ		단체 구성 및 운영

1. 조직 구성 및 조직원 수 ☞ 도식화

총 00명

2. 운영 인력현황 ☞ 프로그램 운영에 필요한 인력만 작성, 해당 인력은 개인정보동의서 작성

No.	성명	수행업무	투입기간(월)
1	ㅇㅇㅇ	과제관리 총괄(과제책임자)	25.5~25.10(6개월)
2	ㅇㅇㅇ
3	ㅇㅇㅇ
4	ㅇㅇㅇ

3. 수행단체 프로그램 관련 전문성[유사행사 수행경험 등]

☞  관련 전문인력 보유, 보유 인프라 등  프로그램을 수행할 수 있는 전문성이 담긴 내용 작성

○ 주관단체(단체명)의 프로그램 관련 전문성

- 휴먼명조 14p, 줄간격 180, <표> 중고딕 10p

※ 중고딕 12p, 줄간격 180

Ⅲ		프로그램 개최 이력

☞ 신청한 프로그램 이력 및 실적 작성, 올해 처음 개최하는 프로그램은 미작성

○ 개최이력

프로그램 명		☞ 프로그램명이 변경되었을 경우, 최초 행사명과 변경이유 작성
개최횟수		( ) 회 * 2024.12.31. 기준		최초개최	( ) 년도
	연도(횟수)	기 간	장 소	참여인원(명)	총사업비 (천원)	비 고
※ 최초개최 시부터 모든 개최이력 기재 ※ 중간 미개최 시기가 있을 경우, 해당연도 및 미개최 사유를 ‘비고’란에 기재기 ※ 칸 부족시 추가 가능

○ 2024년 개최실적

개최기간			개최장소
참여인원	( ) 명		총사업비		( ) 천원
세부 내용	세부프로그램명	진행내용			참여인원
					명
					명
자체평가	프로그램 운영 후 결과 및 성과 기대방향 등을 자유롭게 작성 - -
사진

○ 2023년 개최실적

개최기간			개최장소
참여인원	( ) 명		총사업비		( ) 천원
세부 내용	세부프로그램명	진행내용			참여인원
					명
					명
자체평가	프로그램 운영 후 결과 및 성과 기대방향 등을 자유롭게 작성 - -
사진

Ⅵ		사업비

○ 사업비 산출 내역서                                                   (단위 :     원)

비 목	산출근거	사업비 편성내용
		지원금	자기부담금	합계
임차비	예) 프로그램 장소 대관비 200,000원 x 2일	400,000		400,000
	소 계	400,000		400,000
전문가 활용비	예) 강사비 100,000원 x 1명 x 2시간	200,000		200,000
	소 계	200,000		200,000
수수료	0000영상 배급료 800,000원 x 1식	800,000		800,000
	소 계	800,000		800,000
행사홍보비	포스터 제작 250,000원 x 1식	100,000	150,000
	소 계	100,000	150,000
합 계		1,500,000	150,000	1,650,000

☞ [붙임 3] 사업비 산정 기준 참고하여 작성

☞ 붉은 글씨는 예시로 작성한 것이며, 참고하여 실제로 사용할 내역을 작성

Ⅴ		향후 지속계획

☞ 2025년 행사 추진 완료 이후, 지속성 있는 행사를 추진하기 위한 향후 계획 상세히 작성

○ <○ - ※> 휴먼명조 14p, 줄간격 180

- 휴먼명조 14p, 줄간격 180, <표> 중고딕 10p

※ 중고딕 12p, 줄간격 180

○ <○ - ※> 휴먼명조 14p, 줄간격 180

- 휴먼명조 14p, 줄간격 180, <표> 중고딕 10p

※ 중고딕 12p, 줄간격 180

3	자기부담금 확약서

사 업 명

2025 커뮤니티 시네마 지원

프로그램명

수행기간

협약체결일 ∼ 2025. 10. 31.

수행단체명

상기 사업의 수행을 위한 자기부담금을 아래와 같이 성실히 부담할 것을 확약하며, 행사 선정 후 이를 이행하지 않을 경우, 협약의 해지, 제주콘텐츠진흥원 지원사업에 참여제한 등의 제재조치를 감수할 것을 확약합니다.

ㅇ 자기부담금 : 일금 총 150,000원( ￦일십오만원)

2025년     6월     일

단체명 :	(대표자명)	(관인)

4	개인정보 수집·이용·제공 동의서

단 체 명

성명

소속 / 직책

동의여부

평균 참여율(%)

서명

※ 운영인력 모두 작성

□ 동의 / □ 거부

□ 동의 / □ 거부

□ 동의 / □ 거부

□ 동의 / □ 거부

본인은 제주콘텐츠진흥원(이하 ‘진흥원’)의 ‘2025 커뮤니티 시네마 지원’에 대한 신청과 수행을 위하여 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다.

가. 수집･이용･제공 목적

ㅇ 진흥원이 지원하는 지원사업 과제 제안과 선정평가 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용

ㅇ 진흥원이 지원한 지원사업 과제의 정산을 위한 최소정보의 수집과 이용(정산시)

ㅇ 진흥원이 지원한 지원사업 과제의 협약 종료 후 성과추적을 위한 최소정보 수집과 이용

* 보조금관리에관한법률에 의한 보조사업실적보고와 보조금의 금액 확정을 위하여 문화체육관광부 및 관련기관에 개인정보가 제공될 수 있음

나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목

ㅇ 신청서 상에 기재하는 이름, 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, 전자우편, 주소, 사업자등록번호, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위, 자격증 등)

다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간

ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유

기간까지(사업종료 후 5년)

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

ㅇ 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있습니다.

ㅇ 개인정보제공 동의를 거부할 경우 접수 및 선정평가 대상에서 제외 되는 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

마. 민감정보 처리 내역

항목	수집목적	보유기간
성폭력범죄 여부	지원사업 과제 참여자의 성폭력 범죄사실 조회	1년

ㅇ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 원활한 선정평가를 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? 동의 □ / 미동의 □

2025 년   6월   00일

제주콘텐츠진흥원장  귀하

5	참여제한 체크리스트

구분	체크사항	해당여부
		예	아니오
1	• 신청일 현재 동일 또는 유사한 내용으로 (재)제주콘텐츠진흥원에서 시행하는 지원사업에 선정되어 지원금을 교부받아 1개 이상의 사업을 진행 중이다. ※ 동일 행사에 대하여 2개 이상의 사업을 동시에 지원받아 수행할 수 없음
2	• 신청일 현재 신청자(단체)에 의해 「2025 커뮤니티 시네마 지원」에 신청하고자 한다.
3	• 신청일 현재 제주특별자치도(산하 유관기관 포함)로부터 동일 또는 유사한 내용으로 지원을 받고 있다.
4	• 접수 마감일 기준 국세 및 지방세 체납되어 있다.
5	• (재)제주콘텐츠진흥원 지원사업의 기술료, 정산금, 환수금 등이 미납 중이다.
6	• 법인 및 금융기관 등의 채무 불이행으로 제재 중이거나 제재 종료 이후 1년이 경과하지 않았다.
7	• 법정관리･화의절차(개인 회생･파산절차 진행 중인 자, 면책 권자 포함)가 진행 중이다.
8	• 신청일 현재 저작권 및 임금체불 등으로 인하여 분쟁 혹은 소송 중에 있다.
9	• 기타 지원사업의 특성상 (재)제주콘텐츠진흥원이 사업참여 제한사유를 명시하여 공고한 사항에 해당된다.

위와 같이 신청자 참여제한에 해당사항이 없음을 확인합니다.

2025년   6월   00일

단  체  명 :             (인)

(재)제주콘텐츠진흥원장 귀하

6	사업자등록증(고유번호증)

☞ 기업 및 단체의 경우만 사업자 등록증 및 고유번호증 첨부

법인사업자일 경우 법인등기부등본 추가 첨부

7	국세 완납증명서

☞ 기업 및 단체의 경우만 첨부

공고일 기준 3개월 이내 발급한 건만 인정

8	지방세 완납증명서

☞ 기업 및 단체의 경우만 첨부

공고일 기준 3개월 이내 발급한 건만 인정

9	4대보험 완납증명서

☞ 기업 및 단체의 경우만 첨부

공고일 기준 3개월 이내 발급한 건만 인정

비영리단체의 경우 제외

10	신청자 신분증 사본

☞ 기업 및 고유단체가 아닌

일반 단체 및 모임일 경우 신청자 신분증 사본 첨부