7	참여제한 자가진단서

과제 참여제한 자가진단서
No	체크사항
1	◦신청일 현재 국가연구개발사업 등 정부 또는 지자체 추진사업에 참여제한을 받고 있다.	YES	NO
2	◦신청일 현재 국가나 공공단체로부터 동일 또는 유사한 내용으로 지원을 받고 있다.	YES	NO
3	◦접수 마감일 기준 국세 및 지방세 체납되어 있다.	YES	NO
4	◦(재)제주콘텐츠진흥원 지원사업의 기술료, 정산금, 환수금 등이 미납 중이다.	YES	NO
5	◦법인 및 금융기관 등의 채무 불이행으로 제재 중이거나 제재 종료 이후 1년이 경과하지 않았다.	YES	NO
6	◦법정관리·화의절차(개인 회생·파산절차 진행 중인 자, 면책권자 포함)가 진행 중이다.	YES	NO
7	◦최근 2년간 연속하여 결산 재무제표 상 부채비율이 500% 이상이다. (단, 설립 3년 미만의 기업은 예외로 함)	YES	NO
8	◦외부감사 기업인 경우 최근 년도 감사의견이 “의견거절, 부적정”이다.	YES	NO

상기와 같이 과제 참여제한에 해당하는 사항이 없음을 확인합니다.

2026년    3월     일

과제 수행자(사) :		(인)

8	개인정보 수집·이용·제공 동의서

기 관 명

성명

소속 / 직책

동의여부

평균 참여율(%)

서명

□ 동의 / □ 거부

□ 동의 / □ 거부

□ 동의 / □ 거부

□ 동의 / □ 거부

본인은 제주콘텐츠진흥원(이하 ‘진흥원’)의 ‘2026 제주형 융복합 문화콘텐츠 상품제작 지원사업’에 대한 신청과 수행을 위하여 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다.

가. 수집･이용･제공 목적

ㅇ 진흥원이 지원하는 지원사업 과제 제안과 선정평가 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용

ㅇ 진흥원이 지원한 지원사업 과제의 정산을 위한 최소정보의 수집과 이용(정산시)

ㅇ 진흥원이 지원한 지원사업 과제의 협약 종료 후 성과추적을 위한 최소정보 수집과 이용

* 보조금관리에관한법률에 의한 보조사업실적보고와 보조금의 금액 확정을 위하여 문화체육관광부 및 관련기관에 개인정보가 제공될 수 있음

나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목

ㅇ 신청서 상에 기재하는 이름, 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, 전자우편, 주소, 사업자등록번호, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위, 자격증 등)

다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간

ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지(사업종료 후 5년)

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

ㅇ 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있습니다.

ㅇ 개인정보제공 동의를 거부할 경우 접수 및 선정평가 대상에서 제외 되는 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

마. 민감정보 처리 내역

항목	수집목적	보유기간
성폭력범죄 여부	지원사업 과제 참여자의 성폭력 범죄사실 조회	1년

ㅇ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 원활한 선정평가를 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? 동의 □ / 미동의 □

2026 년   00월   00일

(재)제주콘텐츠진흥원장  귀하

9	평가위원 추첨표

2026 제주형 융복합 문화콘텐츠 상품제작 지원사업

(예비) 심사위원 추첨표

분야	1번	2번	3번
1분야	선택	선택	선택
2분야	선택	선택	선택
3분야	선택	선택	선택
4분야	선택	선택	선택
5분야	선택	선택	선택
• 총 15인의 평가위원 예비후보를 5개 분야로 구분하여 선택 • 신청자(사)는 각 분야별 선택지(3개) 중 1개의 번호를 선택(총 5개 선택) • 선택 결과의 다빈도 순을 반영하여, 후보자 풀 내에서 무작위(랜덤) 추첨 방식으로 최종 평가위원 구성 ※ 심의위원 구성 및 편성은 내부 사정에 따라 일부 조정될 수 있음

｢2026 제주형 융복합 문화콘텐츠 상품제작 지원사업｣

심사위원회 구성을 위해 위와 같이 심사위원 5인을 추첨하며,

추첨 다빈도 순 심사위원 구성 방식에 동의합니다.

2026년  3월  00일

			신청자(사)		(인)
제주콘텐츠진흥원장 귀하

제출10	사업자등록증 및 법인등기부등본

제출11	국세 완납증명서(삽입)

제출12	지방세 완납증명서(삽입)

제출13	기타서류