COVID-19 장기화에 따른 지역문화 창작자‧문화공간 뉴딜 - 마을문화공간네트워킹

문화적장소 연결과 공유를 위한 참여신청서

2020. 06. 26(금) ~ 07. 10(금)

■ 참여자 및 참여단체 정보

■ 마을 문화공간 정보

공간명	주소	면적	건물소유주 (임차인정보)	비고
			성명 / 연락처
유형	□ 작은책방 □ 갤러리카페 □ 마을소유 유휴공간 □ 기타( )
희망프로그램	□ 아카이브 □ 전시 □ 체험 □ 연습실 □ 소모임 □ 기타

이 름 (대 표 자)		생년월일
연 락 처		E-mail
주 소

[개인정보 수집·이용에 대한 동의]

서귀포시문화도시센터는 위 신청자를 대상으로 다음과 같이 「개인정보」를 수집하고자 합니다.

1. 수집이용목적 : 「문화도시 조성사업(2020)」 마을문화공간네트워킹 사업 및 지역문화 창작자 문화공간 뉴딜 사업

2. 수집하려는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 전화번호(휴대폰번호), 주소, 개인이력

3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 선정 후 1년간 보관

4. 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으나, 동의 거부 시에는 사업에 참여하실 수 없습니다.

□ 본인은 위 개인정보 수집에 관한 내용을 숙지하였으며, 본 단체의 개인정보 수집에 동의합니다.

위와 같이 참여하고자 신청합니다.

		2020 년 월 일
	신청자 :	(인)

서귀포시문화도시센터귀하

공 간 설 명 서

건물소유주 성명 (임차인정보)			연 락 처
면 적			주 소
붙 임	1. 등기부등본 1부
<실내외 공간이미지>